ASIAKASKORTTI
Nimi_________________________________________ Synt.aika_____________
Osoite,
postinro ja -toimipaikka__________________________________________
Puhelin______________________________
Sähköposti_____________________
Onko
Sinulla todettu seuraavia sairauksia/tehty seuraavia toimenpiteitä:
Muut todetut sairaudet:
Käytätkö säännöllistä
lääkitystä (mitä)?
Vammat (tapaturmat, mahdolliset leikkaukset yms.)
